protokół nr		sporządzony w dniu		

			Pieczęć firmowa sprzedawcy	
PROTOKÓŁ PRZYJĘCIA ZWROTU TOWARU LUB REKLAMACJI
TOWARU LUB USŁUGI
dane nabywcy		
data sprzedaży		
data przyjęcia zwrotu/reklamacji*		
miejsce sprzedaży		
miejsce przyjęcia zwrotu/reklamacji*		
dane paragonu dokumentującego sprzedaż		
nazwa towaru lub usługi pozwalająca na jednoznaczną identyfikację		
opis towaru lub usługi stanowiący rozwinięcie w/w nazwy		
* niepotrzebne skreślić
opis przyczyny i okoliczności zwrotu/reklamacji
	
........................................	........................................
podpis sprzedawcy	podpis nabywcy